民事小額訴訟表格化訴狀範本

□原告執有如附表一所示之票據，屆期經提示未獲付款。（請填寫附表一）

□被告積欠原告借款（契約內容如附表二），屆期尚有如訴之聲明所示之金額未付。（請填寫附表二）

□被告因駕車不慎，撞及原告所有之車輛，致原告受有損害（車禍經過及損害內容如附表三）。（請填寫附表三）

□其他：

發票人

背書人

付款人

票面金額(新臺幣/元)

票據號碼

發票日

提示日

利息
起算日

1

2

3

發票人

背書人

擔當
付款人

票面金額(新臺幣/元)

票據號碼

發票日

到期日

利息
起算日

1

2

3

借款人

連帶保證人

借款金額

(新臺幣/元)

借款日

清償日

利息、違約金

其　他

如訴之聲明

時間：民國　　年　　月　　日　　時　　分

地點：

原告車牌號碼：

被告車牌號碼：

經過：

損害：□車輛修理費：新臺幣　　　　　元

□營業損失：新臺幣　　　　　元

（每日營收：新臺幣　　　　　元，共　　　　日）

□其他

□票據　　張。 □退票理由單　　張。 □借據　　張。 □存證信函　　張。

□統一發票　　張。 □估領單　　張。 □車損照片　　張。 □其他：