民事檢送登報證明狀範例

民事檢送登報證明狀

案號

年度　　　字第　　　　　號

承辦股別

訴訟標的

金額或價額

新臺幣                                    元

稱謂

姓名或名稱

依序填寫：國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。

聲請人

○○○

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男卅女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

為檢送登報證明事：

  一、聲請人前因 (遺失○票)(○○失蹤)遺失○票○○失蹤，經貴院○○年度○○字第○○○號裁定公示

催告，並通知登載報紙在案，聲請人已登載○○報完畢。

二、檢送該報證明○份，請附卷存查。

此　致

○○○○○○法院　公鑒

證物名稱

及件數

中華民國　　　年　　　月　　　日

具狀人　　　　 　　　　簽名蓋章

撰狀人　　　　 　　　　簽名蓋章