民事聲請除權判決（支票、本票、股票）

民事聲請除權判決（支票、本票、股票）狀

案號

年度　　　字第　　　　　號

承辦股別

訴訟標的

金額或價額

新臺幣                                    元

稱謂

姓名或名稱

依序填寫：國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。

聲請人

○○○

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男卅女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

為聲請除權判決事：

應受判決事項之聲明

一、請求判決附表所列○票無效。

二、訴訟費用由聲請人負擔。

聲請之事實及原因

    聲請人因不慎遺失上述○票○紙，經貴院○○年○○字第○○○號裁

定公示催告在案，並已刊登○○年○月○日○○報（附報紙乙件）。現因申

報權利的期間已滿，並無任何人依法主張權利，可見此○票○紙確為聲請

人所遺失。為此依民事訴訟法第545條第1項規定，聲請貴院為除權判決。

此　致

○○○○○○法院　公鑒

證物名稱

及件數

○○報乙件。

中華民國　　　年　　　月　　　日

具狀人　　　　 　　　　簽名蓋章

撰狀人　　　　 　　　　簽名蓋章